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IPOVISIONE


L'ipovisione è la condizione di chi per una malattia oculare o neurologica ha perso l'autonomia visiva.  
E' ipovedente chi ha un residuo visivo, nell'occhio migliore, di 3/10 o meno non migliorabile con lenti. Una vista così bassa può impedisce le attività lavorative, di studio e di svago e la guida dell'automobile.
L'ipovisione è  molto diversa dalla cecità perché consente, ottimizzando il residuo visivo, di riprendere alcune attività, come leggere, scrivere, vedere la televisione permettendo al paziente di reinserirsi nel mondo dello studio e della scuola, del lavoro e dello svago  attraverso sistemi ottici ed elettronici anche imparando ad usarli attraverso esercizi di difficoltà visiva crescente.
Nei paesi industrializzati le malattie causa di ipovisione sono soprattutto retiniche: la degenerazione maculare senile, la degenerazione maculare miopica, la retinopatia diabetica, le malattie eredo-familiari, il distacco della retina, le retinopatie infiammatorie. Il glaucoma, come  le malattie del nervo ottico e neuroftalmologiche  può condurre alla ipovisione. La cataratta è la prima causa di ipovisione nei paesi in via di sviluppo.
In Italia vi sono oltre 700.000 ipovedenti, il 40% con degenerazione maculare senile la cui incidenza è destinata a raddoppiare in 20 anni per l'invecchiamento della popolazione e l'aumento dei fattori di rischio (vedi nel nostro sito).
Degenerazione maculare senile forma umida (fluorangiografia)




I problemi degli ipovedenti variano con l'età e l'attività:
studenti, lavoratori, anziani, attività casalinghe, vedere la televisione.   
Ogni  residuo funzionale viene sfruttato dalla riabilitazione visiva . Anche chi ha  la sola percezione della luce, se la sfrutta per orientarsi, può fare la riabilitazione visiva.
Con un visus tale da leggere solo i titoli più grandi di un quotidiano si può riprendere la lettura degli articoli, rivedere la televisione o tornare a muoversi con sicurezza.
Ogni ipovedente deve essere aiutato a riacquistare tutta l'autonomia visiva possibile, indipendentemente dall'età ,  esigenze ed aspirazioni.

Il  sussidio idoneo viene valutato in centri specificamente attrezzati come l'Oftavista con oculisti e personale specializzato nell'ipovisione, ortottisti, ottico, contattologo , neurologo e con tutti i moderni ausili per ipovisione.
La tecnologia fornisce sistemi sempre migliori per  gli handicap visivi.
La riabilitazione visiva è la cura degli ipovedenti che devono imparare a fissare con una parte della retina fisiologicamente non idonea a tale scopo.
Il processo riabilitativo è spesso lungo e difficile e richiede un equipe con medico oculista, ortottista, riabilitatore, psicologo, ottico specializzato nella fornitura degli ausili e implica numerose sedute riabilitative.
Eseguire  gli esercizi di lettura non migliora l'acuità visiva dell'ipovedente, ma permette di utilizzare al meglio la vista residua imparando a muovere gli occhi, la testa e il testo in modo corretto per avere maggiore capacità di interpretare immagini ed espressioni.
Gli ipovedenti   appartengono secondo  una o più di  cinque categorie  principali.



SCOTOMA CENTRALE
(visione diminuita della macula). La perdita della funzione della maculare è spesso dovuta a degenerazione maculare senile, prima causa di  ipovisione.
 Vista con scotoma centrale

Altre cause sono uveiti, toxoplasmosi, neuriti ottiche e focolai di coroidite. Al primo gruppo appartiene la maggior parte delle minorazioni visive che, non potendo utilizzare la macula, parte centrale della retina a più alta risoluzione di dettagli, non   leggono e non vedono dettagli a distanza. In questo caso il paziente deve imparare a fissare con l'occhio sopra o sotto un oggetto così che l'immagine cada su retina sana. A causa del numero ridotto di coni presenti fuori della macula, la visione dell'immagine è ridotta per cui bisogna ingrandirla in misura proporzionale alla sua distanza dalla fovea (centro della macula) malata. L'immagine deve cadere (tramite fissazione eccentrica) subito fuori dallo scotoma per evitare ingrandimenti inutili  minimizzando l'angolo di visione eccentrica. Più l'immagine è lontana dalla fovea, maggiore  è l'ingrandimento necessario e, quindi, minore la distanza di lettura.   Per sfruttare bene la visione eccentrica, l'ipovedente deve conoscere il proprio campo visivo e comprendere il procedimento per sapere quanti gradi, al di sopra o al di sotto del testo deve guardare. Il paziente deve quindi imparare contemporaneamente a muovere il testo e a fissare con l'occhio migliore nella posizione più corretta mediante l'aiuto dell'accomodazione o di lenti ipercorrettive.

AMBLIOPIA
(riduzione della vista senza una evidente lesione organica dell'occhio= occhio pigro).
Ambliopia dovuta a strabismo non curato e a vizi refrattivi trascurati,  miopi o ipermetropi gravi non corretti. Il campo visivo centrale è omogeneamente ridotto come sensibilità, ma non come ampiezza. Nella lettura i pazienti devono utilizzare ausili ottici o altro.

PERDITA DELLA VISTA PERIFERICA
(visione periferica limitata con visione centrale presente).   
Si tratta di persone spesso con retinite pigmentosa o glaucoma cronico;
Si hanno gravi difficoltà di orientamento e, se il visus è inferiore a 2/10, di deambulazione senza l'aiuto del bastone bianco, del cane guida e di altri ausili per la mobilità. Montando sugli occhiali correttivi  piccoli grand'angolo si può ampliare il campo visivo del 30%; mentre gli  ingrandimenti degli ausili ottici per vicino consentono di leggere la stampa normale. Nella lettura l'impedimento maggiore è quello di vedere solo poche lettere alla volta (talvolta anche solo una parte di lettera) in ogni campo di fissazione riducendo molto la velocità di lettura.

Chi ha perso la visione periferica deve imparare a muovere gli occhi poco alla volta, facendo pause frequenti ogni riga di testo; in alternativa può tenere gli occhi fermi muovendo il testo nella visione centrale residua.

NISTAGMO PATOLOGICO

(difficoltà di movimento degli occhi).
Pazienti che non controllano il movimento degli occhi.
Il nistagmo può essere congenito,  dovuto ad  una ridotta visione bilaterale nella prima infanzia, a cataratta congenita o ad  albinismo.
Il paziente per leggere deve imparare a muovere la testa e non gli occhi che devono rimanere il più possibile  nella posizione in cui il nistagmo è di minore intensità.
Evitando l'accomodazione e la convergenza che spesso accentuano il nistagmo.

DEFICIT PARACENTRALI

(visione paracentrale ridotta con buona visione centrale e periferica).
Per la maggior parte retinopatia diabetica con maculopatia edematosa. L'edema, che si localizza intorno alla fovea, lascia una acuità visiva centrale apparentemente buona (2-4/10). Il campo visivo è  con sensibilità retinica quasi normale, circondata da una sensibilità maculare molto bassa. Le difficoltà insorgono nella lettura, poiché l'edema non consente la percezione di un numero sufficiente di lettere contigue.

CONDIZIONI VISIVE:

LA LETTURA
Con occhi in movimento non è possibile leggere.
La comprensione del testo avviene durante le pause di fissazione (circa 4 al secondo)  per impressionare punti diversi e contigui di retina. Per comprendere il contenuto di ciò che si legge bisogna registrare un gruppo di lettere alla volta. Se l'occhio  vede bene solo  poche lettere alla volta di una parola sulla fovea dovrà eseguire fissazioni più frequenti per  ogni riga o imparare ad usare le zone maculari circostanti la fovea    (visione paracentrale) per cui la lettura diventa molto lenta.




Spesso è difficile comprendere immediatamente il significato del testo per cui le ultime lettere di una frase vengono rilette grazie a un movimento detto di regressione, durante il quale gli occhi si muovono da destra a sinistra anziché da sinistra a destra come avviene normalmente.
Se la macula è danneggiata e percepisce solo alcune lettere, la regressione avviene con maggior frequenza creando confusione.






I movimenti di ritorno che sono necessari per passare da una riga a quella successiva    movendo gli occhi e non la testa, per risparmiare tempo, seguono la strada più breve e cioè quella in diagonale, dall'ultimo punto di fissazione alla fine della riga precedente, al primo punto di fissazione all'inizio della riga successiva.

CAMPO VISIVO.
Negli ipovedenti il campo visivo è spesso difettoso nella zona centrale causando difficoltà nella lettura di un testo o nel fissare un oggetto. Il paziente deve quindi imparare a guardare al di sopra o al di sotto dell'oggetto che lo interessa. Talvolta il campo visivo è così limitato da consentire di vedere soltanto dritto davanti agli occhi (visione a tunnel): in questo caso, non potendo  distinguere un numero sufficiente di lettere per ciascuna fissazione, la lettura risulterà lenta ed è faticoso muovere gli occhi da una riga alla successiva.

CONTROLLO DEI MOVIMENTI DEGLI OCCHI.
Attraverso i movimenti degli occhi, controllati dalla volontà, si può osservare un panorama o leggere un testo; un continuo tremolio fa muovere l'immagine sulla retina, consentendo la stimolazione dei recettori retinici.
Talvolta la volontà non riesce a controllare tali movimenti (nistagmo) e il tremolio risulta eccessivo, tanto che gli occhi si muovono troppo avanti e indietro o in cerchio.
In questi casi risulterà difficoltoso anche muovere gli occhi da un punto di fissazione a un altro.
Per l'ipovedente sarà, quindi, opportuno mantenere gli occhi fermi in una posizione in cui il tremolio sia ridotto al minimo, lasciando che siano i movimenti della testa a compensare i movimenti di fissazione degli occhi.
SENSIBILITA' ALLA LUCE.
L'ipovedente ha una forte sensibilità alla luce per cui è importante che  l'illuminazione sia ben  progettata per non ridurre ulteroprmente la capacità di lavoro generando fatica ed irritazione. E' noto che le persone  più anziane necessitano di più luce perché  il cristallino che invecchia assorbe più luce e diventa quindi necessaria una maggiore illuminazione.
Inoltre, con una maggiore sensibilità all'abbagliamento è fondamentale una migliore qualità di illuminazione: per un ipovedente è   più importante la qualità della luce che non l'intensità.
Altri elementi che influenzano la lettura sono la direzione e l'uniformità della luce, il riverbero e l'irradiazione di calore.
ACCOMODAZIONE.
Grazie al cristallino, l'occhio mette a fuoco a diverse distanze, ma dopo i 40 anni la l'accomodazione diminuisce progressivamente (presbiopia).






La dimensione dell'immagine necessaria per   percepirla bene dipende dall'acuità visiva residua  e  per ingrandire l'immagine sulla retina bisogna avvicinarsi all'oggetto o avvicinare l'oggetto agli occhi.
Un aiuto all'ipovedente può venire dalle lenti positive. Per ottenere una lettura soddisfacente, è importante avere un campo visivo il più ampio possibile e la miglior distanza di lettura compatibile con l'ingrandimento prescelto.

AUSILI OTTICI
Senza l'utilizzo di ausili ottici un ipovedente non può svolgere molte attività.    Nella scelta dell'ausilio ottico  più idoneo  bisogna pensare alle necessità specifiche di ciascuno, per  discutere con  l'equipe dell'ipovisione dell'Oftavista e risolvere prima i problemi  sulla visione da vicino ed in seguito i problemi  per lontano.

Ausili ottici per vicino:
L'ipovedente deve compensare il cattivo funzionamento della retina ingrandendo le immagini: a tale scopo esistono diversi tipi di sistemi ipercorrettivi che non consentono di ripristinare l'acuità visiva, bensì di migliorarla nello svolgimento delle attività quotidiane.
Il sistema più antico è la lente di ingrandimento, che però non consente forti ingrandimenti senza   fastidiose distorsioni.
Lenti d'ingrandimento (lenti positive  per vicino)  di varie forme e dimensioni:  tascabili, con manico;  d'appoggio al piano di lavoro, con illuminazione autonoma. Generalmente   biconvesse sono facili da usare con  ingrandimenti non elevati. Per maggiori ingrandimenti si utilizzano "sistemi di lenti", diffusi sono i sistemi acromatici con una lente positiva in vetro "crown" e  una negativa in vetro "flint": si arriva a 20x. Se l'ipovedente trova difficile usare una mano per la lente e l'altra per il testo o l'oggetto da osservare il manico permette una buona maneggevolezza. Le lenti d'appoggio si poggiano sul foglio mentre un supporto le tiene alla giusta distanza, queste lenti sono adatte soprattutto per pazienti con tremore alle mani o scarsa manualità.



Sistemi ipercorrettivi

Sono lenti positive ad elevato potere ingrandente (speciali occhiali con lenti  positive di potere elevato e breve distanza focale inserite nella montatura dell'occhiale); il sistema può essere monofocale o bifocale, monoculare o, per ingrandimenti minori, anche binoculare; l'ipovedente può così lavorare a breve distanza  con le mani libere.


Sistemi ipercorrettivi prismatici


In caso di visione binoculare possono essere aggiunti al sistema ipercorrettivo dei prismi a base interna per ridurre lo sforzo di convergenza dovuto dalla ridotta distanza di lavoro che può produrre affaticamento visivo e sdoppiamento dell'immagine. In genere una confortevole visione binoculare è compatibile con poteri non superiori a 3X di ingrandimento.

Sistemi aplanatici


Sono composti da due lenti sferiche piano convesse positive accostate tra di loro, con le superfici convesse rivolte verso l'interno del sistema e le superfici piane verso l'esterno. Quando si superano i 5 o 6 X di  ingrandimento il sistema APLANATICO è migliore rispetto alle lenti tradizionali e viene preferito. I sistemi di lenti aplanatiche sono formati da un doppietto  con 2 lenti positive accoppiate in modo tale da ridurre le aberrazioni sferiche (da qui il termine aplanatico) e hanno la proprietà di diffondere la luce uniformemente su tutta la lente per
 tanto l'immagine  è buona e uniforme su tutta la superficie, priva di distorsioni e con buona ampiezza di campo.Si utilizzano monocularmente con ingrandimenti fino a 10-20 X.   Per ridurre  l'aberrazione cromatica introdotta, sono stati creati doppietti in vetro di Fluoruro di Magnesio. Talvolta queste lenti sono molto pesanti per cui si trovano anche   lenti organiche  di  plastica.  Per pazienti con tremore alle mani o  non  abituati a leggere molto da vicino, esiste un supporto distanziatore da applicare alla lente.

Sistemi telescopici galileiani e kepleriani


I sistemi telescopici  si utilizzano  nell'ipovisione media e grave e si possono utilizzare sia per lontano che per vicino. La messa a fuoco può essere fissa, regolabile manualmente oppure elettronica con autofocus. Questi sistemi si dividono in galileiani e Kepleriani.

Il sistema galileiano è  formato accoppiando di una lente fortemente positiva (obiettivo) con una lente fortemente negativa (oculare). Se il soggetto è ametrope, si può correggere il vizio rifrattivo variando la distanza tra oculare ed obiettivo,  oppure applicando la correzione ottica alla base del sistema. Il sistema si definisce afocale, in quanto i due raggi che entrano ed escono sono paralleli: se però anteponiamo una lente addizionale sferica positiva, riusciamo a trasformare il sistema in un telemicroscopio convergente.
L'ingrandimento  si calcola dividendo per 4 il potere diottrico della lente addizionale, e moltiplicando il risultato per l'ingrandimento dell'unità telescopica (ad esempio: sistema telescopico 1,8 x + lente addizionale sf + 8.00 D = 1,8 x 8/4 = 3,6 x). Per problemi costruttivi, non si possono ottenere ingrandimenti base superiori a 2,5 x. I telescopi possono essere monoculari o binoculari e permettono a parità di ingrandimento, una distanza di lettura maggiore rispetto ai sistemi ipercorrettivi, tuttavia con l'aumentare dell'ingrandimento si accompagna un forte peggioramento della qualità delle immagini ed ad una riduzione del campo visivo.

Nei sistemi kepleriani sia l'obiettivo che l'oculare sono costituiti da lenti positive per cui si ottengono immagini capovolte, che vengono poi raddrizzate con un prisma o  specchi. Questo tipo di telescopio consente   ingrandimenti maggiori rispetto al telescopio galileiano (fino a 8X). Gli svantaggi  sono le maggiori dimensioni e peso la poca maneggevolezza.

Sistemi microscopici (SONO TUTTI I SISTEMI MOCROSCOPICI, MONO E BINOCULARI  E APLANATICI.)

Sono costituiti di solito da due lenti fortemente positive, accoppiate ed opportunamente distanziate. Dato l'ingrandimento elevato si può manifestare una notevole difficoltà a mantenere la messa a fuoco: è perciò previsto l'inserimento di un distanziatore focale che facilita la lettura. Tali sistemi sono inseriti su comuni montature da vista; gli ingrandimenti variano da lO x a 20 x.

AUSILI ELETTRONICI INGRANDENTI IN IPOVISIONE

I videoingranditori  hanno un ruolo  notevole nell'autonomia di persone con grave   ipovisione. Tecnicamente sono  composti da una telecamera che invia il segnale ad un monitor; l'immagine  viene  elaborata elettronicamente  per regolare l'ingrandimento, il contrasto ed eventualmente  il colore. Questi ausili variano molto per caratteristiche e dimensioni. La prima distinzione è fra sistemi fissi o portatili, i primi, di volume e peso maggiori consentono generalmente ingrandimenti elevati con  buone caratteristiche ergonomiche; i secondi  essendo piccoli si possono facilmente trasportare, il monitor po' essere compreso  o si collegano con un normale televisore, un monitor d PC, o schermi integrati su occhiali.

Esistono inoltre dispositivi elettronici televisivi (CCTV) che ingrandiscono la scrittura e software ingrandenti che consentono l'uso del computer.
Per l'ipovisione periferica
alcuni sistemi ottici ampliano il campovisivo.

Sistema di ingrandimento per lettura

Ausili ottici per lontano.
Un visus inferiore di 1/10 rende molto difficile vedere i dettagli da lontano. L'ingrandimento tramite diversi sistemi (occhiali telescopici, telescopi monoculari a campo ristretto) rende l'immagine sulla retina più grande ed aumenta l'acuità visiva.
Utilizzando sistemi ottici per lontano è importante  raggiungere l'acutezza visiva di 5/10, necessaria  a distinguere la maggior parte  delle immagini; quando il visus raggiunto con sistemi telescopici per lontano è inferiore ai 5/10, gli svantaggi dovuti ai sistemi stessi sono maggiori rispetto ai vantaggi.


AUSILI ELETTRONICI INGRANDENTI IN IPOVISIONE

I sistemi posturali, tavolo e sedia ergonomica, sono  molto importanti per il comfort dell'ipovedente durante la lettura e la scrittura ottimizzando la posizione rispetto al testo.I tavoli ergonomici sono di vari modelli: con piano ribaltabile e con piano magnetico oppure regolabili in altezza per lo schermo del PC o del video ingranditore.





 
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