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Chirurgia Refrattiva

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 La chirurgia refrattiva.


                      
   

Con il Termine chirurgia refrattiva si intendono tutte quelle tecniche chirurgiche o parachirurgicche che hanno come scopo quello di correggere i difetti di vista dell'occhio in modo permanente (Laser Eccimeri, Impianti), o semipermanente (ortocheratologia). I difetti di vista sono sostanzialmente tre Miopia , Ipermetropia, e Astigmatismo.La Presbiopia non è una vera e prorpia ametropia e consiste nella progressiva perdita della capacità accomodativa del cristallino, che si tramuta in una progressiva perdita della capacità visiva per vicino ed è legata all'invecchiamento del Cristallino.
Esistono diverse tecniche per la correzione delle ametropie che si avvalgono dell'utilizzo di diversi strumenti.

Cheratotomia radiale.

E' una tecnica ormai caduta in disuso in quanto sostituita dalla chirurgia laser estremamente più precisa e meno invasiva . Questa tecnica prevede la correzione delle ametropie attraverso l'esecuzione di incisioni periferiche radiali al limbus corneale,  effettuate con l'utilizzo di un bisturi di diamante , che variano la curvatura della superficie corneale permettendo in questo modo di correggere  i difetti di vista.


Chirurgia refrattiva intraoculare.


Prevede l'introduzione all'interno di quella che si chiama camera posteriore dell'occhio, di una lente artificiale in materiale plastico pieghevole, in questo modo non si perde la capacità accomodativa, ovvero la capacità di mettere a fuoco dell'occhio .L'intervento non prevede rimozione di nessun tessuto, ma solo l'introduzione della lentina pieghevole in materiale biocompatibile all'interno dell'occhio (lenti ICL o PML).
L'intervento è totalmente reversibile.
In altri casi dove a causa dell'età o per la presenza di cataratta (opacità del cristallino naturale) si può optare per la sostituzione del cristallino naturale con un cristallino artificiale in materiale PMMA. Questo può correggere oltre alla miopia l'ipermetropia e l'astigmatismo anche il difetto di vista della Presbiopia, se di tipo accomodativo, difrattivo rifrattivo  (varifocale). Questa tecniche sono usate in alternativa alla chirurgia con LASER ad Eccimeri quando i valori di curvatura o spessore corneale in riferimento a quello che è il difetto del paziente, non permettono di eseguire la chirurgia tradizionale con il LASER.



        
                                                                                           

La chirurgia con  Laser ad Eccimeri.






La chirurgia con laser ad eccimeri permette di correggere tutti i tipi di difetti visivi (miopia, astigmatismo, ipemetropia, presbiopia) modificando in maniera estremamente precisa  la curvatura corneale.
L'elevata energia del fascio di luce LASER ad eccimeri permette di sublimare il tessuto corneale , riuscendo a rompere i legami chimici che tengono uniti le molecole che costituiscono le cellule del tessuto corneale.




Correzione della MIOPIA.


La correzione della MIOPIA avviene attraverso l'esecuzione di una ablazione centrale della cornea, in corrispondenza della zona ottica . In pratica il Laser rimodella la superficie corneale anteriore appiattendola riducendo in questo modo il potere corneale e corregendo  il difetto refrattivo.  La miopia infatti , ricordiamo, è causata da un eccessivo potere diottrico complessivo dell'occhio in riferimento a quella che è la lunghezza del bulbo.
L'entità dell'ablazione, quindi della quantità di tessuto che viene ablato (rimosso) è proporzionale all'entità del difetto refrattivo.
La quantità di diottrie corregibili nel difetto di vista miopico dipende quindi dallo spessore corneale di partenza. Si possono correggere , ad esempio, anche più di 10 Diottrie , se la cornea di partenza ha uno spessore sufficiente.

Correzione dell'IPERMETROPIA.


Nel caso dell'IPERMETROPIA  dove invece il potere complessivo dell'occhio è troppo basso rispetto a quella che è la lunghezza del bulbo oculare, il laser andrà a incurvare la cornea nella sua porzione centrale , riducendi il raggio di curvatura e aumentando il potere corneale, attraverso l'esecuzioni di ablazioni periferiche , che vengono eseguite in senso circolare in corrispondenza del limbus corneale. Ricordiamo che la correzione dell'Ipermetropia dà origine ad una cornea iperprolata cioè molto più curva al centro rispetto alla periferia , che permette di correggere oltre all'ipermetropia per lontano anche la presbiopia per vicino, quando è presente , in quanto per ragini ottiche aumenta la cosidetta profondità di campo attraverso la variazione dell'aberrazione sferica dei raggi luminosi che entrano nell'occhio e si vanno a focalizzare sulla retina.

Correzione dell' ASTIGMATISMO.


L'Astigmatismo è causato da una diversa curvatura della cornea sui diversi meridiani corneali. La sua correzione con il LASER , si effettua eseguendo delle ablazioni periferiche  al livello dei due poli opposti del meridiano corneale più piatto ovvero quello con potere minore.
Questa tecnica permette di ricreare una geometria di tipo sferico al livello della superficie corneale anteriore.
Ricordiamo che questi tre difetti sono spesso associati nello stesso occhio e la loro correzione viene eseguita, nello stesso occhio, durante la stessa seduta chirurgica.


La correzione della PRESBIOPIA.



Vedi sotto.


  

L'intervento con LASER ad ECCIMERI



Il Preoperatorio e la selezione del paziente.

Il paziente intressato alla chirurgia refrattiva Laser che si rivolge al medico oculista , deve essere sottoposto ad una visita oculistica con esame del fondo, oculare, misurazione della pressione endoculare e misurazione della vista (esame del visus) sia in condizioni fisiologiche che a pupilla dilatata(midriasi).
Deve essere sottoposto inoltre a tre tipi di diversi di esami atti ad escludere la presenza di patologie corneali che sono:
*La Topografia Corneale
*La Pachmetria Corneale
*La microscopia Endoteliale
E  tre esami che rivelano la integrita funzionale del sistema visivo che sono:
*L'Aberrometria Corneale
*Pupillometria
*Valutazione Ortottica.
E' opportuno astenersi dall'utilizzo di lenti a contatto prima della visita per almeno una settimana nel caso di utilizzo di lenti morbide e di almeno 15-20 giorni nel caso di utilizzo di lenti rigide o gas-permeabili.
Questo periodo di astensione dall'utilizzo di lenti a contatto permetterà di valutare con precisione il difetto di vista dell'occhio, in quanto le lentine possono deformare la superficie corneale  anteriore.
Ricordiamo che questo periodo di astensione può variare , e dipende dalla quantità di ore giornaliere in qui si indossano le lentine e dal numero di anni che si stanno utilizzando.

Gli esami Preoperatori.



La Topografia corneale.


Questo esame permette lo studio della superficie corneale anteriore. Si esegue utilizzando uno strumento elettronico denominato Topografo Corneale, esso analizza l'immagine riflessa dalla superficie corneale, di una serie di cerchi concentrici, che vengono  proiettati dal topografo e ricaptati attraverso una telecamera digitale che li trasmette  ad un computer che poi li rielaborerà. Trasformando quelle che sono le curvature corneali sui vari punti della superficie corneale in vari mappe di colori che lo specialistà analizzera e interpreterà al fine di identificare eventuali anomalie.

Aberrometria.

Questo esame permette di valutare la qualità del fronte d'onda della luce che
arriva sulla retina.
Ovvero se vi sono alterazioni anomale del percorso della luce che attraversa i vari diottri oculari.


Microscopia Endoteliale.

E' lo studio dell'endotelio corneale eseguito attraverso l'utilizzo di un microscopio, che permette di osservare le cellule , notevolmente ingrandite, dell'endotelio corneale.
Questo esame permette di valutare la presenza o meno di patologie corneali a carico dell'endotelio (come ad esempio distrofie endoteliali, Fuchs).


Pachimetria corneale.


E' lo studio dello spessore corneale, fondamentale nella chirurgia refrattiva per poter calcolare la quantità di diottrie di difetto del paziente corregibili su quell'occhio.
Una cornea mediamente ha uno spessore coreale di 530 micron  di cui 50 sono rappresentati dall'epitelio corneale.
Quest'esame si effettua utilizzando degli strumenti denominati pachimetri corneali e permette di calcolare lo spessore corneale a seguito di un trattamento laser chirurgico. Ne va da sé che cornee molto spesse permettono di correggere difetti più elevati di cornee piu sottili.


Pupillometria.

Quest'esame misura il diametro pupillare a seconda di quelle che sono le variazioni luminose.


Valutazione ortottica.

Serve per valutare quelli che sono gli equilibri muscolari estrinseci dei due occhi. Permette di evidenziare eventuali strabismi latenti che potrebbero diventare manifesti a seguito di chirurgia refrattiva.


INDICAZIONI E CRITERI DI ESCLUSIONE

L'età minima consigliata è 18- 20 anni; si suggerisce soprattutto di attendere che il difetto refrattivo sia stabile da almeno 1 anno per non dover ricorrere in seguito ad eventuali ritrattamenti.

Nei pazienti di età superiore ai 45 anni la correzione non eliminerà l'uso degli occhiali per vicino per la correzione della presbiopia, normale processo fisiologico legato all'invecchiamento del cristallino,.

Nei pazienti più anziani è importante che non esistano alterazioni della trasparenza del cristallino ( cataratta) o patologie a carico della retina ( maculopatie).

E' preferibile che le donne in gravidanza si astengano temporaneamente dall'intervento.

Si attribuisce molta importanza al colloquio tra medico e paziente.

Prima di intervenire il paziente verrà invitato a firmare un consenso all'intervento che comprende alcune informazioni circa la natura del trattamento, quali sono e quanto durano gli eventuali fastidi transitori che ne derivano.

CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI

Età inferiore a 18.
Difetto refrattivo non stabile da almeno 1 anno.
Malattie autoimmuni e collagenopatie..
Cheratocono (ricordiamo che in alcuni casi si puo utilizzare il Laser ad eccimeri per regolarizzare l'astigmatismo in presenza di cheratocono quando si è in presenza delle condizioni anatomiche adeguate).
Pregressa cheratite erpetica.


CRITERI DI ESCLUSIONE RELATIVI
(valutare ogni singolo caso).

Gravi alterazioni del film lacrimale.
Ipertensione oculare o glaucoma.
Gravidanza.
Predisposizione a cheloidi.
Diabete mellito.
Epilessia perche gli stimoli luminosi possono scatenare un attacco.

Tempi dell'intervento:

L’intervento è ambulatoriale ed ha la durata di alcuni minuti a occhio.

L’intervento è indolore.



DECORSO POST OPERATORIO

Durante le prime 12-24 ore dopo l'intervento il paziente può accusare del fastidio oculare di intensità variabile gonfiore palpebrale abbagliamento fotofobia influenzabile in senso positivo dal trattamento farmacologico antinfiammatorio e antalgico.
La visione risulterà variabilmente offuscata.

Nei primi giorni è consigliabile:

non frequentare ambienti polverosi e fumosi
non truccarsi
non affrontare il sole in maniera prolungata e senza occhiali
non esporsi a lampade abbronzanti


Si suggerisce per 1-2 settimane:

di evitare i bagni in piscina o al mare
di evitare il contatto con sostanze irritanti
di prestare molta attenzione a shampoo e sapone.
di sospendere o ridurre nei primi giorni le normali attività lavorative
Il paziente va sottoposto a controlli con scadenza prefissata.


COMPLICANZE

Tra queste una delle principali è la formazione di piccole opacità corneali "transitorie" puntiformi,  chiamate Haze.Che Vengono trattate con colliri cortisonici.

L'ipertensione oculare che si instaura nei soggetti predisposti in relazione alla terapia steroidea delle prime settimane. Regredisce alla sospensione del farmaco.

I laser di ultimissima generazione sono nettamente superiori , presentano dei  notevolissimi miglioramenti nella qualità dell'ablazione, nel diametro del fascio, nella possibilità di creare delle zone di transizione per realizzare dei margini più smussi tra zona trattata e cornea integra. Queste caratteristiche portano a risultati clinici eccellenti, ricordiamo inoltre che questi Laser sono dotati di sistemidi sicurezza denominati Eye Tracker che garantiscono la perfetta centratura del trattamento.


Le tecniche chirurgiche


La tecnica  PRK


Ad oggi è la tecnica laser chirurgica maggiormente usata.
La tecnica PRK (acronimo di PhotoRfractiveKeratectomy)è particolarmente efficace  su difetti di vista miopici con o senza astigmatismo.
Nel caso di  ipermetropia associata o no ad astigmatico è efficace entro certi limiti di valore di difetto di vista. Nei casi ipermetropie elevate o astigmatismi medio elevati è preferibile la tecnica FemtoLasik.
Il LASER ad eccimeri asporta i tessuti per sublimazione con la precisione di un micron. Il medico asporta manualmente lo strato più esterno della cornea, detto epitelio per poi eseguire il trattamento laser sulla superficie esposta. Una volta terminato il trattamento, che è rapidissimo, viene applicata una lente a contatto terapeutica protettiva che sarà tolta nei successivi controllli , quando l'epitelio si sarà riformato o quando il medico lo riterrà opportuno, mediamente dopo 5 giorni.
Nei primi giorni seguenti all'intervento si può avere la seguente sintomatologia ( ricordiamo che è una sintomatologia che varia come entità di disturbo da soggetto a soggetto): rossore, lacrimazione abbondante, fotofobia (fastidio alla luce) , senso di corpo estraneo a volte si può avere dolore associata a cefalea. La suddetta sintomatologia dura al massimo 48 - 72 ore dall'intervento. E' si può facilmente controllare con normali analgesici. Il risultato visivo definitivo dell'intervento compare mediamente nel giro di un mese. Nella prima fase la visione, ovvero nei primi cinque giorni dall'intervento, sarà sfocata e con i contorni dgli oggetti che si osservano non netti. Dal sesto giorno la vista comincia ad essere accettabile e permette di tornare a fare tutte le normali attività visive (guida, utilizzo pc etc). N.B. in alcuni casi possono essere necessari alcuni giorni in più, questo dipende dal velocità di cicatrizzazione dell'individuo che è diversa da persona a persona.

La tecnica LASIK

La tecnica LASIK (acronimo di LASerInsituKeratomielusi) è un trattamento misto abbinato al laser ad eccimeri. Prima di applicare il laser infatti il chirurgo asporta un sottile strato di cornea usando uno strumento chiamato Microcheratomo. Questa fetta di tessuto non viene eliminata ma ribaltata per creare un "flap"corneale una specie di sportello al di sotto del quale viene effettuato il trattamento laser. La modellazione avviene quindi all'interno della cornea ovvero negli strati profondi . Al termine del trattamento il flap viene riposizionato in situ e si risalda da solo senza punti di sutura. E' molto importante evitare di urtare o strofinare gli occhi per qualche giorno.
Rispetto alla PRK la LASIK causa meno fastidi nel postoperatorio ed inoltre il recupero visivo è più rapido, ma è una tecnica più invasiva per la cornea per l'utilizzo del microcheratomo costituito da una lama di diamante che esgue un taglio trasversale.

La tecnica RELEX SMILE

La SMILE, Small Incision Lenticule Extraction, è la tecnica più innovativa, più all’avanguardia e più evoluta al mondo per la correzione della miopia e dell’astigmatismo miopico. E’ una chirurgia veloce, accurata, e indolore, ma necessita di esperienza, capacità chirurgica e laser dedicati.
Utilizza solo un tipo di laser, il Laser a Femtosecondi.
Non utilizza anche il Laser ad Eccimeri come nelle procedure Femtolasik o PRK e questo riduce gli effetti termici sui tessuti.
La chirurgia SMILE prevede l’asportazione di una piccola lente biconvessa di tessuto corneale scolpita e creata con il Laser a Femtosecondi nello strato intermedio della cornea. Questa lente si chiama lenticolo e viene creata di spessore, diametro e caratteristiche geometriche adeguate a correggere il difetto refrattivo. Nello stesso momento in cui scolpisce il lenticolo il Laser a Femtosecondi crea una piccola incisione di 3 mm sulla superficie della cornea attraverso la quale il chirurgo estrae in un unico passaggio il lenticolo di tessuto corneale. L’estrazione del lenticolo, ReLEx (Refractive Lenticule Extraction) costruito per correggere in maniera personalizzata il difetto di ogni singolo occhio, modifica, rimodella e appiattisce la curvatura della cornea, e elimina la miopia e l’astigmatismo miopico.


La tecnica EPI-LASiK

Variante della LASEK . L'epitelio non viene scollato dallo stroma sottostante da una soluzione chimica alcolica, ma meccanicamente con uno strumento chiamato epicheratomo. Con questa tecnica il recupero visivo ed il dolore sono minori rispetto alla PRK ma vi è sempre il rischio dell'utilizzo della lama del microcheratomo.


La Tecnica FEMTOLASIK

E' una variante della LASIK , in questa tecnica si utilizza un laser che si chiama a Femtosecondi per la creazione del flap corneale al posto della tradizionale lama del microcheratomo. In questo modo si ottiene un flap più sottile e preciso che in genere offre una magggiore sicurezza e soddisfazione del paziente.
Sollevato il Flap la tecnica ablativa è poi la stessa della LASIK, con l'utilizzo del laser ad eccimeri per il rimodellamento della curvatura corneale.
Questa tecnica ormai consolidata e affinata è maggiormente utilizzata nella correzione dei difetti di vista ipermetropici-astigmatici medio elevati. Come per la LASIK il fastidio nel post-operatorio è molto ridotto, ed il recupero visivo si ha mediamente nel giro di pochi giorni.

La Tecnica LASEK

E' un trattamento abbinato alla PRK , che prevede la conservazione dell'epitelio originale anziché la sua rimozione . L'epitelio viene preservato con una soluzione chimica, sollevato ma non completamente asportato, e ribaltato di lato.
Applicato il Laser come nella PRK si riporta l'epitelio nella sua posizione originale. La lente a contatto si posiziona sull'epitelio originale non bisogna quindi attendere che si riformi da zero. Il recupero visivo e il fastidio postoperatorio e lievemente ettaenuato rispetto alla PRK tradizionale.




La chirurgia della presbiopia



La  chirugia della Presbiopia con lenti intraoculari.

Prevede sostituzione del cristallino naturale, con una lente intraoculare in PMMA di tipo Accomodativo, Diffrattivo o Multifocale.
Le lenti accomodative hanno la catteristica di poter modificare la loro posizione all'interno dell'occhio . Le difrattive-multifocali hanno la possibilità di modificare la vergenza dei raggi luminosi a seconda di quello che è il diametro pupillare.


La tecnica LAPR (espansione sclerale)


Questa tecnica prevede l'utilizzo di un laser ad Erbio con il quale vengono eseguite 8 incisioni sulla sclera radialmente alla cornea della lunghezza di circa 4mm. Queste incisioni permettono la dilatazione della sclera e l'aumento delle dimensioni della camera anteriore , ripristinando il giusto spazio per il cristallino neccesario per modificare la sua curvatura. E' una tecnica poco usata perche molto invasiva


PRESBILASIK-SUPRACOR


Utilizza il laser ad eccimeri per ricreare una cornea multifocale ovvero con diverse curvature a seconda del diametro.queste insieme alle variazioni fisiologiche del diametro pupillare pemettono di vedere a tutte le distanze.


IMPIANTI LENTICOLI NELLO STROMA CORNEALE.

Questa tecnica prevede la formazione di una "tasca" all'interno dello stroma corneale, attraverso l'utilizzo di un laser a FEMTOSECONDI, all'interno del quale viene poi inserito un piccolo lenticolo sottilissimo,che aumenta la profondità di campo ed in questo modo permette di tornare a vedere da vicino senza occhiali.




Eccimeri domande e risposte

Quali difetti di vista (rifrattivi) si  correggono con il laser ad eccimeri?
Miopia
Ipermetropia
Astigmatismo
Presbiopia

Tutti possono essere trattati ?

Il candidato al trattamento deve sottoporsi ad un accurato esame  specialistico in cui si valuta se si idonei al trattamento. Molte persone non possono essere operate e debbono ricorrere agli occhiali, lenti a contatto, alla ortocheratologia o  impianti lenti fachiche etc. (vedi voci corrispondenti).

Quali sono le migliori  premesse per un ottimo risultato?

Una accurata visita diagnostica; Un laser ad eccimeri di ultima generazione usato da una equipe (Oculista, Ortottista, tecnici di sala operatoria, Ingegnere laser) esperta in chirurgia refrattiva.


Cosa devo sapere di fondamentale prima del trattamento?

L'oculista e la sua equipe deve informare il  paziente su ogni aspetto del trattamento e sulle eventuali complicazioni anche mediante video illustrativi e spiegazioni semplici e facilmente comprensibili e spiegare il "consenso informato " su tutti i vantaggi, le modalità ed i rischi  per dare al paziente le giuste aspettative.


Il trattamento è doloroso?

Durante l'intervento non si sente alcun dolore.; Il trattamento viene eseguito da svegli dopo l'instillazione di  alcune gocce di collirio anestetico.


Quanto dura il trattamento?

Il trattamento dura pochi minuti.


Che cosa avviene durante il trattamento?

Il paziente si distende sul lettino posto sotto al microscopio del laser,
Si instilla il collirio anestetico e si  applica un divaricatore (BLEFAROSTATO) per tenere aperto  l'occhio. Quindi l'oculista rimuove le cellule epiteliali della cornea(PRK) o solleva i gli starti più superficiali della cornea (Lasik, FEMTOLASIK).
Il paziente viene quindi invitato a fissare una luce verde o rossa.A questo punto si attiva il laser ad eccimeri  che  agisce sulla cornea modificandone il profilo con una precisione micrometrica correggendo così il difetto refrattivo.
Alla fine della procedura l'occhio viene medicato con colliri antibiotici ed antinfiammatori.
Nel caso della PRK si applica poi una lente a contatto morbida terapeutica che ha un esclusivo scopo protettivo e antidolorifico che verrà tolta dopo 4/5 giorni in ambulatorio
Al contrario nella caso della LASIK non si applicano lenti a contatto o bendaggi.

Che cosa devo fare dopo il trattamento?

Seguire scrupolosamente la terapia prescritta ed effettuare le visite di controllo.

Quali attività posso svolgere dopo il trattamento?

Non vi sono limiti alle comuni occupazioni, in teoria si può fare tutto quello che ci si sente di fare.. Bisogna evitare comunque il sole e gli ultravioletti in genere utilizzando per qualche tempo occhiali da sole quando si è all'esterno,evitare  ambienti fumosi o polverosi, e traumi e microtraumi da urto o sfregamento.
La piscina andrà evitata per circa un mese, il mare andra evitato per un mese un mese e mezzo.
Sarà comunque l'oculista che ai vari controlli consigliera il paziente su cosa può tornare o non tornare a fare.

Qual'è l'intervento più indicato per il mio difetto refrattivo?
Sarà il medico che visitandola accuratamente,consigliandola in base alle caratteristiche del suo occhio deciderà insieme a lei l'intervento più adatto ai suoi occhi.
                  

I nostri medici Oculisti, vantano esperienza ventennale  nella chirurgia dei difetti di vista.
A seguito di una visita oculistica propedeutica i nostri medici saranno in grado di consigliarVi il miglior trattamento chirurgico per correggere il vostro difetto visivo.

Per richiedere tramite email informazioni o una visita propedeutica per sapere se sei un soggetto candidato all'intervento. Clicca qui!
Oppure chiama il numero: 3459675611.






 
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