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Chirurgia dello Strabismo

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Strabismo


Lo strabismo è la deviazione di un asse visivo di un occhio rispetto a quello del controlaterale.
Può essere :
Manifesto;
latente;
inetrmittente.

In alcuni soggetti dove la fusione binoculare è meno efficace la foria può slatentizzarsi spontaneamente e diventare manifesta; tale situazione viene definita tropia intermittente ed è caratterizzata dalla perdita temporanea della visione binoculare

CAUSE DELLO STRABISMO

Tra le principali cause dello strabismo troviamo :

• ambliopia (occhio pigro)

• un forte difetto di vista in uno o in entrambi gli occhi

• un malfunzionamento congenito o acquisito durante il parto di uno o più muscoli oculari

• malfunzionamento acquisito nel corso della vita di uno o più muscoli oculari per traumi oculari, cerebrali, patologie cerebrali( ictus, trombosi), cause endocrine (ipertiroidismo, morbo di Basedow, diabete) miopia elevata

STRABISMO DI VENERE

In pratica lo strabismo di venere è una leggenda e non esiste.

Lo strbismo è sempre una malattia e come tale va trattata.

Sandro Botticelli la dipinge nella sua opera più celebre: La nascita di Venere. La leggenda racconta un piccolo difetto in tanta bellezza una leggera tendenza dell’occhio a deviare verso l’esterno rispetto al suo asse visivo. Come in tutte le leggende, però, non sapremo mai se davvero la dea della bellezza aveva quel piccolo difetto noto come “strabismo di Venere??.

STRABISMO ERIDITARIETA'

Vi sono varie forme di strabismo e diversi fattori che lo possono determinare da soli o con un'azione congiunta.

Dal momento che lo strabismo è multifattoriale, è utile identificarne le componenti ereditarie e, possibilmente, ricercarle nell'anamnesi familiare.

Il microstrabismo primario ha una tendenza ereditaria, che è indipendente dalla eteroforia e dai vizi di refrazione ma che comprende la Corrispondenza Retinica Anomala (CRA).

La esoforia in condizioni di riposo può essere congenita.

Anche la exoforia in condizioni di riposo è frequentemente ereditaria. Indub-

bi caratteri ereditari dimostrano anche i vizi di refrazione.

Lo strabismo congenito non ha carattere ereditario o almeno in maniera molto esigua.

Hanno maggior importanza, invece, i fattori esogeni come i parti prematuri, i traumi da parto, ecc.


STRABISMO VERTICALE

Strabismo in cui l'occhio è deviato verso l'alto (ipertropia) o verso il basso (ipotropia).

MICROSTRABISMO

Quasi sempre unilaterale e, abitualmente, convergente.

L'ambliopia del microstrabismo è di entità variabile: in casi accentuati l’ambliopia è di grado elevato con scotoma centrale profondo e fissazione eccentrica.

Si può distinguere un microstrabismo primario costante, uno primario scompensato ed uno secondario.

Nel microstrabismo primario non è mai osservata una grande deviazione strabica.

L'esame dell'acutezza visiva fatto nella scuola materna o nei primi anni di scuola permette di individuare una diminuzione visiva unilaterale.

Il microstrabismo secondario si instaura dopo la riduzione di un angolo di strabismo maggiore, particolarmente dopo un intenso trattamento ortottico.

Di fronte a casi concreti sembra difficile stabilire se si tratta di un microstrabismo primario scompensato o di un microstrabismo secondario vero.

È decisiva l'anamnesi.

La terapia del microstrabismo consiste essenzialmente nel trattamento della ambliopia, che però risponde molto bene ad una occlusione.

STRABISMO CONCOMITANTE

Strabismo nel quale la deviazione dell'occhio strabico resta sempre costante.

STRABISMO DIVERGENTE

Strabismo in cui l'occhio è deviato verso l'esterno

Exoforia exotropia

STRABISMO NEGLI ADULTI

Lo strabismo può insorgere oltre che dalla nascita, in età giovanile o in età adulta per cause che possono essere le più disparate:

- infezioni da virus,

-ipertensione arteriosa.

-diabete,

-tossiche,

-secondario ad altre patologie sistemiche a carattere cronico o acuto

-neurologiche.
di solito gli strabismi dell’adulto insorgono improvvisamente.

Il primo sintomo avvertito dal paziente è la visione doppia (diplopia) dovuta ad una paralisi muscolare per cui i pazienti ricorrono all'occlusione spontanea di un occhio con la mano o con dei cerotti o bende per eliminare il fastidioso disturbo della visione doppia.

E’ importantissimo diagnosticare il nervo o i nervi interessati dalla paralisi e la sua eziologia (causa).

Spesso sono necessari una visita neuroftalmologica   ed esami come TAC o RMN per escludere o accertare la presenza di eventuali neoplasie, problemi vascolari oppure di placche demielinizzanti.

L'approccio interdisciplinare da parte dell'oculista- l'ortottista- il neuroftalmologo in questo caso è quindi fondamentale al fine di fare una corretta diagnosi ed effettuare una corretta terapia.

Bisogna ricordare che nella maggioranza di casi questo tipo di paralisi si risolvono spontaneamente nel giro di circa 6 mesi dall'insorgenza , durante questo periodo si possono prescrivere occhiali prismatici che eliminano la diplopia.

Nei casi in cui persista una angolo di strabismo anche dopo tale periodo la terapia è prettamente chirurgica con prognosi nettamente favorevole.

Si può intervenire chirurgicamente per risolvere strabismi in età adulta che sono insorti dalla nascita che per paura o per ignoranza prima dei genitori poi dei pazienti-figli non sono stati trattati precocemente, in questo caso nella maggioranza dei casi a scopo estetico visto che questi pazienti presentano spesso un ambliopia profonda ovvero utilizzano solo un occhio escludendo l'altro.

In molti casi si associa alla chirurgia dello strabismo quella rifrattiva con il laser ad eccimeri ottenedo ottimi risultati funzionali ed estetici.

La chirurgia dello strabismo nell’adulto è sempre ambulatoriale e si esegue in anestesia locale talvolta solo con le gocce.

STRABISMO ACCOMODATIVO

Nel 1864 Donders per primo pensò che lo strabismo convergente fosse una conseguenza della ipermetropia: accomodazione e convergenza sono strettamente correlate.

L'ipermetropia richiede un aumento della accomodazione e comporta, un aumento anche della convergenza capace di condurre ad uno strabismo convergente. L'ipermetropia può essere, con la convergenza, suddivisa in assoluta, relativa e facoltativa. Nella ipermetropia assoluta le immagini non possono essere portate sulla retina neppure col massimo sforzo. Nell'ipermetropia relativa si può avere una sufficiente accomodazione ma unita ad un eccesso di convergenza: è allora che si ha uno strabismo convergente. Se si può sufficientemente accomodare senza sollecitazione della convergenza, l'ipermetropia è detta facoltativa.

STRABISMO CONVERGENTE

Strabismo in cui l'occhio è deviato verso l'interno. Sin.: esotropia.

Elenco sinonimi di STRABISMO CONVERGENTE

Esotropia

STRABISMO ED AMBLIOPIA (domande e risposte)

Lo strabismo e l'ambliopia

Cos’è?

Lo strabismo è il difetto della vista per cui gli occhi non guardano nella stessa direzione: uno, infatti, è diretto verso l’oggetto che si fissa, mentre l’altro devia.

L’ambliopia, invece, è la presenza di un cosiddetto “occhio pigro??. Uno dei due occhi viene usato poco e manifesta, quindi, una ridotta capacità visiva.

Chi colpisce?

Entrambi i difetti visivi possono essere diagnosticati e corretti fin da bambini.

Quali sono i sintomi?

Lo strabismo è facilmente rilevabile.

L’ambliopia, al contrario, è più difficile da scoprire. Essendo l’occhio pigro solo uno, il bambino tende a utilizzare

l’altro occhio per compensare naturalmente il deficit visivo, non accorgendosi del problema.

Perché farsi vedere?

Lo strabismo, se non tempestivamente curato, può pregiudicare lo sviluppo dell’uso coordinato di entrambi gli occhi. Per

quanto riguarda l’ambliopia, invece, è possibile correggere il difetto effettuando un controllo tra i 3 e i 4 anni. Sarebbe

consigliabile non attendere i 6 anni d’età del bambino, dato che un ritardo nell’intervento può ridurre le possibilità di

recupero. Il rimedio più comune consiste nell’oscurare (anche parzialmente) l’occhio normale, al fine di potenziare l’uso

dell’occhio pigro.

STRABISMO ESSENZIALE

“essenziale?? indica che in questo strabismo non c'è una causa identificabile.

Si tratta di una anomalia della posizione di riposo.

La posizione fisiologica di riposo degli occhi non è il parallelismo.

Nel bambino piccolo essa è spesso rappresentata da una posizione di convergenza per cui, se c'è insufficiente potere di fusione o una interruzione dello stesso, si può avere uno strabismo convergente manifesto, indipendentemente dalla refrazione e, in particolare, dalla ipermetropia.

La differenziazione tra strabismo essenziale e accomodativo si basa, anzitutto, sull'esame della refrazione e sulla sua correzione. Se non c'è ipermetropia bisogna pensare che la deviazione sia essenziale, cioè dipendente dalla posizione di riposo.

La terapia di questa forma di strabismo si deduce dalla sua descrizione. Una correzione della deviazione basale può essere ottenuta coi prismi o, per deviazioni più grandi, con la chirurgia.
Gli strabismi negli adulti
Lo strabismo può insorgere oltre che dalla nascita, in età giovanile o in età adulta per cause che possono essere le più disparate:

- infezioni da virus,

-ipertensione arteriosa.

-diabete,

-tossiche,

-secondario ad altre patologie sistemiche a carattere cronico o acuto

-neurologiche.


di solito gli strabismi dell’adulto insorgono improvvisamente.

Il primo sintomo avvertito dal paziente è la visione doppia (diplopia) dovuta ad una paralisi muscolare per cui i pazienti ricorrono all'occlusione spontanea di un occhio con la mano o con dei cerotti o bende per eliminare il fastidioso disturbo della visione doppia.



E’ importantissimo diagnosticare il nervo o i nervi interessati dalla paralisi e la sua eziologia (causa).

Spesso sono necessari una visita neuroftalmologica (vedi sevizio di neuroftalmologia) presso l’Oftalma ed esami come TAC o RMN per escludere o accertare la presenza di eventuali neoplasie, problemi vascolari oppure di placche demielinizzanti.

L'approccio interdisciplinare da parte dell'oculista- l'ortottista- il neuroftalmologo in questo caso è quindi fondamentale al fine di fare una corretta diagnosi ed effettuare una corretta terapia.

Bisogna ricordare che nella maggioranza di casi questo tipo di paralisi si risolvono spontaneamente nel giro di circa 6 mesi dall'insorgenza , durante questo periodo si possono prescrivere occhiali prismatici che eliminano la diplopia.

Nei casi in cui persista una angolo di strabismo anche dopo tale periodo la terapia è prettamente chirurgica con prognosi nettamente favorevole.

Si può intervenire chirurgicamente per risolvere strabismi in età adulta che sono insorti dalla nascita che per paura o per ignoranza prima dei genitori poi dei pazienti-figli non sono stati trattati precocemente, in questo caso nella maggioranza dei casi a scopo estetico visto che questi pazienti presentano spesso un ambliopia profonda ovvero utilizzano solo un occhio escludendo l'altro.

In molti casi si associa alla chirurgia dello strabismo quella rifrattiva con il laser ad eccimeri ottenedo ottimi risultati funzionali ed estetici.

La chirurgia dello strabismo nell’adulto è sempre ambulatoriale e si esegue in anestesia locale talvolta solo con le gocce.


Sequenza terapeutica del trattamento dello strabismo:



-correzione ottica

-correzione pleottica (occlusione =bendaggio)

-correzione ortottica (esercizi ortottici)

-correzione chirurgica.

BENDAGGIO = CORREZIONE PLEOTTICA


Nel bambino il trattamento dello strabismo consiste in primo luogo nella valutazione dell'acuità visiva con lenti,da trattare eventualmente in presenza di ambliopia con terapia occlusiva (pleottica), e nella correzione totale del vizio di refrazione (correzione ottica), rilevato dopo l'instillazione ripetuta di particolare gocce ( Atropina o Ciclolux) che bloccano l'accomodazione del cristallino. L'atropina è più efficace del ciclolux nel bloccare l'accomodazione. Nella maggior parte dei casi alla fine del trattamento, che di solito avviene in età adolescenziale, lo strabismo con lenti non si nota quasi più in quanto gli occhi hanno imparato a guardare insieme lo stesso oggetto contemporaneamente.



TRATTAMENTO CHIRURGICO

La chirurgia dello strabismo spesso ambulatoriale consiste nell'accorciare uno o più muscoli oculari rinforzando in questo modo la loro azione (resezione ) o nello spostare più indietro l'inserzione di uno o più muscoli sulla sclera ( recessione) in modo tale da indebolirne l'azione.
Nel trattamento di uno strabismo convergente si possono fare varie scelte chirurgiche, si possono indebolire i reti mediali (recessione) oppure rinforzare i retti laterali (resezione) oppure combinare le due cose scegliendo appropriatamente i muscoli sui quali intervenire.
Negli strabismi divergenti al contrario si possono indebolire i retti laterali o rinforzare quelli mediali oppure associare le due cose.
"Di solito" si tende a procrastinare l'intervento chirurgico, quindi si tende a non attuare l'intervento chirurgico precoce , salvo rari casi, in quanto spesso sistemando il problema funzionale (ambliopia=occhio pigro) che è nella maggioranza dei casi associato allo strabismo, si riesce a migliorare anche il problema estetico .
La chirurgia si riserva a quei casi in cui nonostante si sia risolto il problema funzionale vi sia un residuo angolo di strabismo, oppure a quei casi dove negli adulti si noti uno strabismo antiestetico, o in quei casi dove si è in presenza di una fastidiosa diplopia (visione doppia)., comunque in tutti quei casi dove gli altri tipi di trattamento sopra elencati non siano stati totalmente efficaci .

Sistema motorio oculare estrinseco.

Con questo termine si identifica di solito l'apparto motorio dell'occhio che è rappresentato da 6 muscoli oculari estrinseci e la sua fisiologia (o funzionamento).

I 6 muscoli oculari muovono l'occhio attorno a tre assi principali verticale - orizzontale ed antero-posteriore.

 Retto mediale ( o retto interno- adduttore ) sposta l'occhio in direzione del naso innervato dal nervo oculomotore comune (III paio)

•  Retto superiore (elevatore ) sposta l'occhio in alto

•  Retto inferiore (abbassatore) sposta l'occhio in basso, innervato dal III paio

•  Obliquo inferiore (exciclorotatore) fa girare l'occhio verso l'esterno sul suo asse antero-posteriore innervato anch'esso dal III paio.

•  Retto laterale (abduttore ) sposta l'occhio verso la tempia innervato dal VI nervo cranico (abducente)

• Obliquo superiore (inciclorotatore) fa ruotare l'occhio verso l'interno sul suo asse anteroposteriore innervato dal IV paio (trocleare).






 
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